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“两不愁三保障”政策问答(8)
发布人:    来源:    浏览次数:1318    发布时间:2020-03-24 10:52

1、住院贫困患者保障政策有哪些?

①严格落实分级诊疗和转诊备案制度。为提高贫困患者救治效果,规范贫困患者就医诊疗行为,合理利用医疗资源,提高县域内就诊率,确保健康扶贫保障资金得到合理利用,各地要严格落实分级诊疗制度和转诊转院备案制度。需转诊到盟市及以上医疗机构住院治疗的,需经当地旗县医院出具转院意见,并在同级医保部门备案后方可转诊(危急重症等特殊情况要及时向当地医保部门报备)。未经转诊备案自行到盟市及以上医疗机构治疗的,原则上不享受健康扶贫倾斜政策。

②严格掌握贫困患者住院指征、控制基本医保目录外费用比例。各级定点医疗机构要全面执行健康扶贫政策,严格掌握贫困患者住院指征,严格控制基本医保目录外费用比例,二级医疗机构目录外费用比例不得超过5%、三级医疗机构目录外费用比例不得超过10%,原则上超出部分不予兜底,由医疗机构自行承担。

③调整不同级别医疗机构的基本医保报销比例。以盟市为单位,拉开苏木乡镇、旗县、盟市、自治区及区外不同级别医疗机构的基本医保报销比例档次,引导贫困患者理性选择就医机构。

④落实贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算政策。贫困人口在县域内定点医疗机构住院不交押金,出院结算时,实行基本医保、大病保险、医疗救助等政策“一站式”综合结算,贫困人口只需缴纳个人自付费用。定点医疗机构要优化诊疗流程、提供便捷服务,为农村牧区贫困家庭大病患者开通就医绿色通道。县域外住院治疗的贫困人口,回参保地便民服务大厅“一站式”结算窗口结算,报销时限原则上不超过1个月。

⑤实行住院费用“预拨制度”。加强医保基金总额预算管理,医保基金要每月或季度按一定比例向执行“先诊疗后付费”的定点医疗机构在总额预算内预拨资金,提高定点医疗机构垫付门诊、住院报销资金的能力。

⑥对重特大疾病贫困患者住院医疗费用予以兜底保障。患重特大疾病贫困患者住院治疗的,经基本医保倾斜政策报销后,达到大病保险报销起付标准的,启动大病保险倾斜政策、同时启动商业健康补充保险、医疗救助及大病兜底保障基金予以兜底保障,在贫困人口自付基本医保起付线的基础上,使实际报销比例达90%左右。

⑦对非重特大疾病贫困患者住院医疗费用予以合理保障。除大病集中救治病种、重特大疾病贫困人口住院治疗予以兜底保障外,其他贫困人口患病需住院治疗的,在不同级别医疗机构享受基本医保降低起付线、提高报销比例倾斜政策,个人每次自付合规住院费用控制在一定范围内。在苏木乡镇卫生院、旗县级医院、盟市级医院、自治区级及区外医院住院治疗,经基本医保报销后,在贫困人口自付基本医保起付线的基础上,合规住院费用个人年度合规住院费用自付封顶额分别为1000元、2000元、3000元、4000元、5000元,超出部分的医疗费用兜底保障到90%左右,其中城乡居民基本医疗保险和大病保险政策范围内报销比例不低于75%,确保贫困人口个人自付费用控制在可承受范围。年度内,在不同级别医疗机构治疗,个人自付封顶额按照贫困人口就诊最高级别医疗机构确定。因患者及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担,不纳入兜底保障范围。

2、还有哪些健康扶贫方面的政策?

答:①统筹资金使用。各级均加大健康扶贫资金投入力度,按照《内蒙古自治区人民政府关于进一步加强扶贫资金使用管理的意见》(内政发〔2018〕21号)中关于“将自治区切块下达的资金用于解决‘两不愁三保障’”的要求,加大对健康扶贫的支持力度,在以旗县为单位建立大病保障基金中,自治区、盟市财政资金、扶贫资金和整合资金给予一定比例支持,解决好因病致贫返贫问题。

②加强医保基金总额预算管理。出台了《内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案》(内政办发〔2017〕164号)和《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的实施意见》(内财社发〔2017〕1259号),加强基本医疗保险基金收支预算管理,根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,严格执行医保基金总额预算管理。合理确定总额预算指标,将医保基金整体预算,科学合理分配到协议管理医疗机构,覆盖包括住院和门诊等的所有医疗服务,并将对建档立卡贫困人口的政策性倾斜支出一并纳入预算。将总额预算指标纳入协议管理范围,经办机构和医疗机构均要严格履行服务协议。在对医保政策进行调整时,应及时调整预算指标,要做好基金预警评估,确保基金运行安全。

③强化就医行为监管。依托基本医保信息系统,推进医院信息管理系统改造升级与对接。建立欠费预警和沟通协调机制,定点医疗机构及时掌握并向医保等部门反馈患者欠费信息,实行患者就医诚信等级管理,建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度,卫生计生、医保、扶贫、民政等部门建立沟通协调机制,有效解决拖欠费用问题。对恶意拖欠的,定点医疗机构有权终止为其家庭所有成员提供“先诊疗后付费”优惠政策(危急重症除外)。

④规范医疗机构诊疗行为。卫生计生部门加强对医疗服务行为和医疗费用的监管,人力资源社会保障部门、医保经办机构加强对建档立卡贫困人口医疗费用的审核与监管。各级定点医疗机构严格按照各项诊疗规范和操作规程的要求,根据患者病情开展诊疗活动,做到合理诊疗、合理检查、合理用药。



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