政策文件解读：赤峰市2022－2025年巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见的解读

赤党乡振组发﹝2022﹞5号

各旗县区党委乡村振兴工作领导小组：

为全面落实国家、自治区关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的有关要求，坚决守住脱贫攻坚成果，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，起草制定了《赤峰市2022－2025年巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度指导意见》，经市委乡村振兴工作领导小组2022年第1次全体会议通过，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。

2022年5月23日　

赤峰市2022－2025年巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见

根据内蒙古自治区财政厅、乡村振兴局关于《巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见》（内财农函﹝2021﹞469号）文件要求，结合赤峰市实际以及防返贫监测工作有关要求，现就我市2022－2025年巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度提出如下指导意见。

一、投保主体

全市各旗县区农村牧区常住人口，以家庭为单位进行投保。

二、承保主体

防贫保险承保主体由旗县人民政府或授权部门通过市场化方式，择优在银保监局备案的具有防贫保险专用条款的保险公司中选定，并签订防贫保险合作协议。每个旗县的承保主体原则上需达到两家或两家以上，鼓励与多家保险机构开展合作，营造良好的保险服务、保险价格竞争环境，在优中选优、争取最大限度让利于民的基础上，做到保险服务最方便、最快捷、有实效、质量好。在承保主体选择上，各旗县区要认真审核把关，要优先选择业绩好、理赔能力强、有承保经验以及旗县区有分支机构或承保机构的保险公司，确保能够及时开展入户调查、及时理赔。

三、保险标的

（一）以上年度全区农村牧区常住居民人均可支配收入的50％为标准线（以后年度和自治区统计部门公布的全区农村牧区常住居民人均可支配收入挂钩调整），对投保主体因自然灾害、疾病、产业失败、意外事故等客观原因造成家庭人均收入低于标准线的，给予补差理赔，确保投保主体年人均可支配收入达到标准线。投保主体的合法性收入包括生产经营性收入、工资性收入、财产性收入和转移性收入。以农牧民家庭人均可支配收入测算方法确定具体收入。

（二）对因病、因学、因灾、因意外事故导致投保主体刚性支出过大和造成财产损失面临致贫返贫的给予理赔，具体包括人身保障、财产保障、学费保障。

（三）以上两种情况同时发生时，在理赔时就高赔付，但理赔金额不能超过个人自付费用。

（四）如投保主体存在赌博、吸毒等违法犯罪行为，有能力履行而不履行赡养老人的义务，有劳动能力而不劳动的，发生收入减少的不予理赔。婚丧嫁娶大操大办等高消费造成的支出不应纳入理赔。

四、保障内容

1．人身保障。对因病和因意外导致保障对象出现人身伤害需要医治的，在医保政策报销和政府、社会相关补助救助后，自付费用较高导致投保主体家庭人均可支配收入扣除自付费用后低于标准线的，可获得防贫保险补偿性赔付，支出费用可包含住院和门诊的治疗费，以及治疗期间和后续失能期间的护理费用。防贫保险是防止农牧户致贫返贫的最后一道防线，起到兜底保障的作用，不能吊高胃口，正常情况下对住院期间用药为医保报销范围以外的、未办理逐级转院手续治疗的、未在定点医院就诊的在计算补偿金额时，自费基数应扣除医保不予报销费用部分，未参加新型农村合作医疗的投保主体，扣除40％后作为基础进行计算自付费用。在调查核实和赔付过程中特殊情况可以一事一议。

2．财产保障。对因灾导致保障对象家庭财产受损的，为保障基本生活、恢复生产需要支付的费用较高导致投保主体家庭人均可支配收入低于标准线的，可获得防贫保险补偿性赔付。

3．学费保障。子女在国内接受非高收费的教育主管部门注册的全日制教育（包括顶岗实习）期间因必要的刚性支出较高导致投保主体家庭人均可支配收入扣除刚性支出后低于标准线的，在扣减政府、社会相关补贴救助后，可获得一定额度的防贫保险补偿性赔付。

五、保费标准

防贫保险保费标准以户为单位，户内每人每年指导性保费标准50元，允许各旗县区根据实际情况上下浮动，具体金额以及浮动比例由旗县区人民政府或授权部门结合实际情况确定。各旗县区可结合当地实际自行确定保险内容和赔付标准等事宜，并制定本地区防贫保险实施方案。元宝山区继续作为城乡统筹试点旗县区，自行开展防贫保险各项改革试验项目，试验项目报市乡村振兴局备案。

六、保费来源及分担比例

防贫保险费用由各级财政承担，具体为：自治区及盟市旗县财政预算安排的衔接推进乡村振兴补助资金（原财政专项扶贫资金）。其中，自治区承担60％，盟市承担20％，旗县承担20％，具体从各级拨付的衔接推进乡村振兴补助资金中列支。

七、保险期限

按照国家脱贫攻坚期结束后5年过渡期的政策安排，防贫保险实施期限为2022－2025年。期间如遇国家政策调整，按国家政策执行。

八、运营机制

（一）预警机制。当投保主体出现因病、因学、因灾和因它等因素收入骤减、支出剧增，导致出现致贫返贫风险的要进行预警管理，即导致家庭人均可支配收入低于标准线的纳入预警管理。一是承保机构定期通过筛查比对医保、教育、民政等部门提供的数据，自上而下初步认定理赔对象；二是当投保主体因病、因学、因灾和因它等因素导致家庭人均可支配收入低于标准线，出现致贫返贫风险时，由投保主体提出申请，嘎查村、苏木乡镇两级审核汇总上报，自下而上提供理赔对象。

（二）管理模式。一是承保机构要充分发挥企业社会责任，运营管理不以盈利为目的，承保机构按照实际赔付额提取基本运营管理费，各旗县区根据实际情况自行确定，最高不超过实际赔付额的13％，如当年保险资金发生结余转为下年度使用；如保险资金不足，由旗县区乡村振兴局与保险机构协商解决。二是旗县区乡村振兴局、财政局年底对保险公司的运营管理进行考评，以群众认可度、满意度为标准，对群众不认可、反映不良、未按规定执行的、未据实理赔或理赔严重超时保险公司采用淘汰制，下一年度不再续签协议，情节严重者按照合作协议追究责任。旗县区要在协议中明确理赔时限，对因承保主体原因造成超期理赔的，可采取扣减管理费、调减承保额度等方式督促承保主体及时理赔。

（三）设起付线。防贫保险对投保主体人身、财产和学费保障设置合理的起付线，其中未消除风险的监测户不设起付线，已脱贫户（享受政策）和取消风险的监测户，起付线为4000元，一般农户和稳定脱贫户起付线为6000元。一般户和已脱贫户存在特殊情况下也一事一议，不设起付线。

（四）理赔程序。首先由村两委进行初步审核后报苏木乡镇政府审核把关，通过后反馈承保机构，承保机构启动入户调查核实工作。通过“四看一算一核实一评议”的方式（四看即看住房、看大件、看劳力、看负担；一算即算收入，计算投保主体家庭年人均可支配收入；一核实即核实名下房产、车辆、财政供养等“八类人员”情况；一评议即在村、镇两级进行评议和公示）认真分析投保主体是否有致贫返贫风险，是否需要启动赔付，对符合条件的及时进行赔付，并对特殊情况采取“一事一议”。

（五）特殊事项。在工作过程中，遇有特殊情况可采取召开联席会议方式进行决定，如“八类人员”需要进行赔付、封顶赔付及取消起付线等特殊事项，要由村两委、苏木乡镇和承保机构入户调查后，召开联席会议对特殊情况进行商定，再报旗县区乡村振兴局审核后备案。

九、有关要求

（一）加强组织领导。各旗县区要进一步加强组织领导，明确任务分工，财政部门和乡村振兴部门根据部门职责分工落实。财政部门负责安排落实本级承担的防贫保险保费资金，监督指导各地规范使用资金；乡村振兴部门负责组织实施，监督指导各地依法规范开展防贫保险工作。

（二）严格把关。嘎查村两委要严格把关，对申请赔付户进行初步审核，审核后报乡镇政府，乡镇政府要对嘎查村上报的名单进行复核，复核通过后报承保机构，承保机构要按照程序和政策要求入户核实，符合理赔条件的及时给予赔付。

（三）时限要求。通过“自上而下”和“自下而上”两种方式的发现的理赔对象，村两委要进行初步评议、审核，审核后报苏木乡镇政府，苏木乡镇政府要于10个工作日内对嘎查村上报的名单进行审核并反馈承保机构，承保机构应于15个工作日内审查、理赔或告知完毕，符合理赔标准的及时理赔，不符合理赔标准的要及时告知。承保机构应将理赔及未理赔情况及时告知旗县区乡村振兴、财政部门。每月月底，承保机构对本月发生赔付的投保主体向旗县区乡村振兴局备案。一事一议的要在40个工作日内完成入户审核和补偿工作。

（四）健全监管机制。为保障防贫保险合法合规运行，确保实现既定的目标任务，各级政府相关部门要在运营过程中和运营期结束后，对项目的工作绩效、服务对象受益情况、公众满意度等进行评估，并对资金使用情况进行审计。承保主体要对理赔对象的认定、赔付发放等各环节、各阶段进行公示公告，自觉主动接受群众和社会监督。

（五）建立防贫保障后的长效帮扶机制。在对投保主体给予经济赔付的同时，民政、教育和住建等部门要对符合条件的及时给予低保、教育补助和危房改造等救助。各旗县区要通过提供就业培训、生产发展补贴、落实低息金融贷款等方式给予监测对象扶持，创新“保障＋扶持”体制机制，建立稳定防致贫返贫屏障。

（六）加强宣传培训工作。各旗县区要将防贫保险作为巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的一项重要举措，加强防贫保险政策业务培训，确保工作人员熟练掌握政策和流程，推动防贫保险业务顺利开展。切实加强政策宣传引导，充分利用广播、电视、网络等手段，发放宣传单、张贴宣传标语、印制宣传资料等方式让防贫保险政策家喻户晓，引导广大农牧民群众积极参保。

赤峰市防贫保险有关赔付政策及标准

1、人身保障

对因病和因意外导致保障对象出现人身伤害需要医治的，在医保政策报销和政府、社会相关补助救助后，自付费用较高导致投保主体家庭人均可支配收入扣除自付费用后低于标准线的，可获得防贫保险补偿性赔付，支出费用可包含住院和门诊的治疗费，以及治疗期间和后续失能期间的护理费用。防贫保险是防止农牧户致贫返贫的最后一道防线，起到兜底保障的作用，不能吊高胃口，正常情况下对住院期间用药为医保报销范围以外的、未办理逐级转院手续治疗的、未在定点医院就诊的在计算补偿金额时，自费基数应扣除医保不予报销费用部分，未参加新型农村合作医疗的投保主体，扣除40％后作为基础进行计算自付费用。在调查核实和赔付过程中特殊情况可以一事一议。标准线的设定和具体理赔范围、方式和额度参考下表。

（1）治疗期间：

金额单位：元

注：1．年度内住院治疗未形成报销凭证，在下一年度形成报销凭证的，按照出院后报销凭证时间确定，如同一人因同一种病一次住院治疗的，可以将该病种的治疗费用进行两年累计；

2．投保主体多名家庭成员分别住院治疗，按一名成员计算达不到标准线标准，但多名成员累计计算能达到标准线标准，起付线按照人次进行累计后，自费部分可以累计计算。

3．对因病纳入防贫保险补助的防致贫返贫对象，在同一自然年度中根据首次触发防贫致贫条件，在不突破理赔上限的条件下，实行分级累进计算，即在年终时针对该防致贫返贫对象因同一病种将已赔付及其后续未赔付的合规费用进行汇总，核减所有医保报销、大病救助及政府、社会救助等相关补贴后按相对应比例核算，补齐整体应赔付的差额部分。

（2）治疗后失能期间：

金额单位：元

2、财产保障

对因灾导致投保主体家庭财产受损的，为保障基本生活、恢复生产需要支付的费用较高导致投保主体家庭人均可支配收入低于标准线的，可获得防贫保险赔付。标准线的设定和具体赔付范围、方式和额度参考下表。

金额单位：元

3、学费保障

子女在国内接受非高收费的教育主管部门注册的全日制教育（包括顶岗实习）期间因必要的刚性支出较高导致投保主体家庭人均可支配收入扣除刚性支出后低于标准线的，在扣减政府、社会相关补贴救助后，可获得一定额度的防贫保险理赔。标准线的设定和具体赔付赔付范围、方式和额度参考下表。

金额单位：　元

以上附表仅做选择参考，具体免赔付和及其他事宜请与各旗县区承保主体协商确定。